1. 致命的七個連續錯誤
真實人生中的空難,極少像電影中空難那樣驚險刺激。引擎零件不會迸一下就爆炸了,橡皮也不會再起飛的瞬間因承受不住壓力而斷裂,機長也不會在從座位被彈開之際上氣不接下氣叫道:「喔,天啊。」這個年代的商用客機就像烤麵包機一樣安全可靠,空難其實是一連串小小的失誤,加上環境因素造成的。
例如在典型的空難事件中,當時的天氣情況通常不佳,不一定是非常糟的天氣,但因此對機長心理造成壓力。在大多數空難中,飛機都有誤點的問題,所以機長必須趕時間。所有的空難事件中,有五十二%機長在事發當時,已經十二小時以上沒睡覺,代表當時精神不濟,無法靈活思考。有四十四%正、副機長未曾共事,因此兩人的配合度不好。然後,開始出現失誤,而且不只是一個失誤。在典型的空難事件可以發現七個連續失誤,這些失誤都是人為過失。 例如,機長或副機長犯了一個錯,這個錯誤本身不是甚麼大問題,但接下來又有人犯錯,此時還不足以釀成大禍,但是他們又犯了第三個過錯,就這樣失誤一個接著一個,累積起來最後就變成了大災難了。
這七個錯誤很少是知識不族或飛行技術的問題,也不是因為某一種技術操作過於困難、複雜,機組員無法應付。導致空難的失誤,都是團隊合作和溝通出了差錯造成。例如,機長或副機長知道某一件事很重要,卻沒讓對方知曉;也有可能是機長或副機長有一人出錯,另一個卻沒發現;還有一種則是碰到難纏的情況,需要一連串複雜的步驟才能解決,此時正、副機長之間的協調出了問題,而做錯了其中的一個步驟。
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